In dit artikel bespreek ik de volgende punten:

Disbalans door stress
Cortisol
Stress steelt progesteron
Stress en insulineresistentie
Vrouwen met PCOS hebben meer stress
Aankomen door stress
Stress counselor
Literatuuropdracht

Iedereen weet wel dat stress niet goed voor je is. Alleen: de hoeveelheid stress waar we mee te maken krijgen is de afgelopen jaren alleen maar toegenomen. En hoe slecht is Stress nou eigenlijk? Wat heeft het voor effect op je lichaam.

De bekendste bron van stress is ons drukke dagelijkse leven met alles wat daarin gebeurt op werk- en privégebied. Maar je lichaam ervaart ook ook stress door voeding. Denk aan chemische e-nummers, te veel suiker of voeding waar je intolerant of allergisch voor bent. Daarnaast verhoogt vervuiling door gifstoffen en allergenen uit je omgeving de stressbelasting.

Disbalans door stress

Misschien wist je al dat stress sowieso geen positief effect heeft op de menstruatiecyclus maar voor vrouwen met PCOS heeft stress nog meer gevolgen. Stress kan namelijk een hormoondisbalans veroorzaken. Om aan te geven wat de invloed van stress is: zelfs al heb je je voedingspatroon aangepast, sport je op de juiste manier en gebruik je de goede supplementen, toch kan stress alsnog zorgen voor een verstoring van je hormoonbalans.

Direct meer tips hoe je zelf invloed hebt op je hormoonbalans? Ik heb mijn tips gebundeld in een e-book welke je hieronder kunt downloaden

Cortisol, het stresshormoon

In de bijnieren, twee orgaantjes die op de nieren liggen, worden hormonen aangemaakt die nodig zijn in een stresssituatie. In de oertijd (toen je zo nu en dan een tijger tegenkwam) had je in een stresssituatie adrenaline nodig om te zorgen dat je bloedsuikerspiegel snel steeg zodat je genoeg energie had om te kunnen vechten of vluchten.

Cortisol, een ander stresshormoon dat geproduceerd wordt in de bijnieren, neemt het bij een langere stressvolle periode over van adrenaline. Cortisol zorgt er naast het stijgen van je bloedsuikerspiegel voor dat je immuunsysteem wordt stilgelegd. Dit was vroeger van belang zodat de wonden die je eventueel zou oplopen tijdens een gevecht niet zouden gaan ontsteken. Tegenwoordig zorgt cortisol ervoor dat je snel kunt reageren, alert bent en de kracht en moed hebt om je uit ‘gevaarlijke’ situaties te redden.

Je lichaam reageert dus op dezelfde manier op stress als vroeger toen we moesten vluchten voor die tijger. Alleen kwam je niet dagelijks een wild roofdier tegen maar word je tegenwoordig wel dagelijks blootgesteld aan stresssituaties.

Stress steelt progesteron

Vrouwen met PCOS hebben een lager progesteron niveau. In een normale menstruatiecyclus is in het eerste deel van de cyclus oestrogeen dominant en na de eisprong neemt progesteron toe en is dan het hormoon dat domineert. Wanneer je als vrouw niet of later ovuleert heeft de hoeveelheid oestrogeen zich opgestapeld. Dit is een probleem waar veel vrouwen met PCOS mee te maken hebben. Progesteron is onder andere nodig om een ‘gewone’ cyclus te ondersteunen en voor het innestelen van een embryo.

In de afbeelding hierboven zie je de omzetting van het ene hormoon naar het andere. Je ziet dus dat cortisol ‘de voorloper’ is van progesteron. Ben je gestresst dan moet er cortisol worden aangemaakt en wordt de progesteron in je lichaam hiervoor gebruikt. Minder progesteron heeft als gevolg dat je geen of een langere cyclus hebt, dat een embryo zich niet kan innestelen of dat je een miskraam krijgt.

Stress en insulineresistentie

Insulineresistentie komt veel voor bij vrouwen met PCOS. Stress heeft hier geen positief effect op. Cortisol zet in de lever glycogeen om in glucose om ervoor te zorgen dat alle cellen die energie nodig hebben ook energie krijgen. Wanneer deze energie (glucose) niet gebruikt wordt (omdat je helemaal niet hoeft weg te rennen voor die eerdergenoemde tijger) zal deze glucose weer omgezet moeten worden. Hiervoor moet je alvleesklier in werking komen en insuline aanmaken. Stress belast zo je alvleesklier en insulinereceptoren extra. Insulineresistentie en hoge insulineniveaus zorgen voor een uitblijvende of langere cyclus, extra vetopslag en aanmaak van het mannelijke geslachtshormoon testosteron in de eierstokken wat acne en overbeharing kan veroorzaken.

Vrouwen met PCOS hebben meer stress

Bij vrouwen met PCOS komen stemmingswisselingen en depressie vaker voor. Dit kan komen door overgewicht, overbeharing of ernstige acne of doordat een zwangerschap langdurig uitblijft. Ook kan dit komen door de verstoorde hormoonhuishouding. Deze psychische klachten zorgen voor een verhoogt stressniveau en houden deze vicieuze cirkel in stand.

Aankomen door stress

Een verhoogt niveau van cortisol zorgt voor extra buikvet. Vet op de buik is vaak een gevolg van een te hoge productie van het cortisol hormoon. Omdat er ook vrouwen zijn met PCOS die last hebben van overgewicht maakt stress dit alleen maar erger.

Ik zie dan ook steeds meer vrouwen die bij mij langskomen bij wie stress de hoofdoorzaak is van PCOS. Voedingsaanpassingen zijn dan nog steeds belangrijk (en bepaalde voeding levert ook nog eens stress op voor je lichaam!) maar zijn alleen niet genoeg. Het draait dan ook om het vinden van de bron van de stress, en die aanpakken. Daarom heb ik als onderdeel van Heerlijk PCOS eten & leven hier een apart ebook aan gewijd.

Stress counselor

Naast hormoonfactor trainer / PCOS coach ben ik ook stresscounselor.  Omdat ik steeds vaker vrouwen op consult kreeg bij wie stress de hoofdoorzaak was.

Ik wilde hen ook op het emotionele vlak beter kunnen kunnen begeleiden, en daar heb ik als stress counselor de middelen en kennis toe.

Bij stresscounseling draait het niet alleen om de manieren waarop je met stress om kunt gaan (al heb ik hier natuurlijk wel verschillende tools voor). Als stresscounselor kijk ik naar het gedrag en de gedachten die de stress veroorzaken. Door coaching help ik je negatieve gedachtes te begrijpen, je onzekerheid te overwinnen en het gevoel dat je faalt weg te nemen.

Kortom, hiermee pak je de diepere oorzaak van je stres aan. Je kunt hierdoor je houding tegenover jezelf veranderen wat effect heeft op je algehele stressniveau en hiermee ook op je hormoonbalans.

Literatuuropdracht

Om aan de eisen van deze opleiding te voldoen heb ik ook een literatuuropdracht maken. En natuurlijk gaat die van mij over PCOS. Het is een artikel geworden over PCOS en Stress, met als onderzoeksvraag of stress een rol speelt bij het ontstaan van PCOS en PCOS gerelateerde klachten. Omdat het een literatuuropdracht is, is de rest van dit artikel misschien iets minder makkelijk leesbaar dan mijn andere artikelen.

PCOS door stress?
Speelt stress een rol bij het ontstaan van PCOS en PCOS gerelateerde klachten?

Samenvatting

Wat is het antwoord op de vraag of stress een rol speelt bij het ontstaan van PCOS klachten? Tussen de 5 en 10% van de vrouwen heeft een vorm van PCOS.(1)(2) Hiermee is het de meest voorkomende hormonale disbalans bij vrouwen. Maar over het ontstaan van PCOS is maar weinig bekend. Er is daarom beperkt advies voorhanden over wat vrouwen zelf kunnen doen om van hun klachten af te komen. Bij adviezen die gegeven worden komt stressreductie eigenlijk helemaal niet ter sprake maar zou dit niet een onderdeel van de aanpak van PCOS moeten zijn?

Inleiding

Een aantal jaar geleden werd bij mij de diagnose PCOS vastgesteld. Het advies was dat ik tegen de tijd dat ik zwanger wilde worden maar terug moest komen om een behandeltraject (met hormonen) te starten. Ik vroeg me direct af of er ook andere manieren waren om van PCOS af te komen. En wat de oorzaken van PCOS eigenlijk zijn. Vanaf dat moment ben ik geïnteresseerd geraakt in wat je zelf kunt doen aan het herstel van klachten die voorkomen bij PCOS.

De voornaamste en meest ingrijpende klacht is dat vrouwen minder vaak een ovulatie hebben en dat hierdoor de kans op een zwangerschap aanzienlijk kleiner is. De oorzaak is niet precies bekend en er zijn waarschijnlijk meerdere oorzaken. (1) Wanneer vrouwen een kinderwens hebben worden hormoonbehandelingen gestart met hormonen zoals bijvoorbeeld climofeen of injecties met gonadotrofine.

Soms krijgen vrouwen te horen dat het verstandig is om eerst af te vallen of dat ze pas behandelingen mogen ondergaan wanneer een bepaald gewicht is bereikt. Er wordt verder geen advies gegeven over wat vrouwen mogelijk zelf kunnen doen aan hun herstel van PCOS.

De diagnose PCOS wordt gesteld wanneer twee van de volgende criteria aanwezig zijn. (3)

• Oligo- of anovulatie (minder dan 8 keer per jaar menstrueren of het volledig uitblijven van menstruatie)
• Klinische of biochemische kenmerken van hypo-androgenisme (verhoogd mannelijk hormoon) Hierdoor ontstaan klachten zoals acne, overbeharing, stemmingswisselingen, overgewicht etc.
• Polycysteuze ovaria echo (blaasjes/cyste te zien op de eierstokken)

Dat er een verband is tussen insulineresistentie en PCOS is aangetoond in verschillende onderzoeken. (4) Maar speelt stress een rol bij het ontstaan van insulineresistentie?

Als dat zo is kunnen vrouwen mogelijk meer zelf doen om van hun klachten af te komen dan nu wordt gesteld.

Probleemstelling en vraagstelling

De exacte oorzaak van PCOS is in de medische wereld nog niet bekend en vrouwen krijgen maar beperkt advies over wat ze zelf kunnen doen om hun klachten te reduceren. Wanneer meer duidelijkheid is over het ontstaan van PCOS, en of stress ook een rol speelt bij het ontstaan van de klachten, zou er meer en gerichter advies gegeven kunnen worden. Hieruit volgt de vraag: speelt stress een rol bij het ontstaan van PCOS en PCOS gerelateerde klachten?

Wat is PCOS?

Bij PCOS ontwikkelen in de eierstokken (ovarium) meerdere (poly) blaasjes of wel cystes. Normaal gesproken ontwikkelen in de eerste helft van de menstruatiecyclus enkele eiblaasjes (follikels) in de eierstokken. Meestal groeit één hiervan verder en komt tot een eisprong (ovulatie).

Bij PCOS worden meerdere kleine eiblaasjes gevormd die moeilijk of niet goed groeien en het lukt de eicel ook niet om uit het eiblaasje los te komen oftewel er is geen eisprong. Omdat er geen eisprong is, is er geen vrije eicel en kan de vrouw op dat moment niet zwanger worden. Wanneer normaal gesproken de eicel niet wordt bevrucht en/of innestelt wordt het slijmvlies afgestoten en wordt een vrouw ongesteld. Omdat het baarmoederslijmvlies niet wordt afgestoten menstrueert een vrouw ook niet.

Bij een normale menstruatiecyclus wordt een vrouw 13 tot 14 keer per jaar ongesteld, bij PCOS minder dan 8 keer (oligomenorroe) of helemaal niet meer (amenorroe). Vrouwen met PCOS zijn daarom minder vruchtbaar. (5)

Overige klachten waar vrouwen met PCOS last van hebben zijn onder andere acne, haaruitval en overbeharing en worden veroorzaakt door in verhouding een verhoogde hoeveelheid mannelijke hormonen.

Wat is het verband tussen insulineresistentie en PCOS?

Het hormoon dat in de pancreas (alvleesklier) wordt aangemaakt is insuline en dit hormoon speelt de belangrijkste rol bij het onder controle houden van de bloedsuikerspiegel. Insuline regelt dit onder door glucoseopname in spier- en vetweefsel te bevorderen en de glucoseproductie in de lever te verhinderen. (6)

Insulineresistentie wordt kortweg gedefinieerd als een minder dan normale biologische respons op insuline, waardoor de pancreas wordt aangezet tot extra insuline productie. (7)

Een ander effect van insuline is dat het ervoor zorgt dat de eierstokken testosteron aanmaken. Insuline veroorzaakt namelijk dat er frequenter GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) wordt gemaakt door de hypothalamus. Daardoor gaat de productie van het hormoon LH in de hypofyse omhoog en dit bevordert weer de aanmaak van testosteron binnen in de eierstok. Kort gezegd: wanneer het lichaam meer insuline aanmaakt wordt er ook meer testosteron aangemaakt.

Volgens onderzoek is er een grote overlap tussen PCOS en het metabool syndroom (een combinatie van vier aandoeningen; een hoge bloeddruk, suikerziekte, verhoogd cholesterol en overgewicht). Deze overlap is verklaarbaar omdat 50 tot 80% van de PCOS patiënten ook obesitas en insulineresistentie hebben. (8)

Maar ook onder vrouwen zonder overgewicht is er vaker sprake van insulineresistentie.(8) Slanke vrouwen met PCOS hebben een hoger insulinegehalte in hun bloed dan slanke vrouwen zonder PCOS volgens een artikel dat gepubliceerd werd in ‘The Journal of Clinal Edocrinology and Metabolism’. (9)

Bij insulineresistentie wordt er meer insuline aangemaakt om de bloedsuikerspiegel op peil te houden. Dit zorgt ervoor dat ook de eierstokken een teveel aan testosteron aanmaken. Een hoog gehalte insuline en testosteron verstoren de ontwikkeling van de follikels in de eierstokken. Hierdoor kunnen de problemen ontstaan met de ovulatie en vruchtbaarheid.

Stress en hormonen

Wat gebeurt er hormonaal wanneer een persoon stress ervaart?

Stress is een vorm van spanning die in het lichaam van mensen optreedt als reactie op externe prikkels. Dit heeft zowel lichamelijke als geestelijke gevolgen.

Wanneer het lichaam stress ervaart worden in de bijnieren hormonen aangemaakt die helpen in stressvolle situaties. De binnenkant van de bijnier, het bijniermerg, maakt de hormonen adrenaline en noradrenaline aan. Deze zorgen dat wanneer men stress ervaart hartslag, bloeddruk en bloedsuiker omhoog gaan en er voedingsstoffen naar de spieren en de hersenen gaan. De plekken waar deze dan het hardste nodig zijn. (11)

In de bijnierschors wordt onder andere het stresshormoon cortisol, aldosteron, DHEA-S (zwak mannelijk geslachtshormoon) en sekshormonen aangemaakt. Dit gebeurt via het hormonale stelsel. De hoeveelheid cortisol die op een bepaald moment circuleert wordt bepaald door interactie tussen de hypothalamus, hypofyse en de bijnieren. (12)

Wanneer cortisolwaarden stijgen omdat het lichaam stress ervaart wordt glycogeen, een vorm van suiker die opgeslagen is in de spieren en lever, omgezet in glucose in het bloed. Op deze manier krijgen de cellen meer energie. Cortisol regelt zo onze bloedsuikerspiegel. Samen met insuline zorgt cortisol ervoor dat glucose naar onze cellen wordt gebracht en wordt verbrand om energie te genereren.

Welk effect heeft langdurig hoog cortisol op de insulinereceptoren?

Hoge niveaus van cortisol verlagen de gevoeligheid van onze cellen voor insuline. Hierdoor blijft het lichaam maar insuline aanmaken omdat het glucoseniveau op dat moment te hoog blijft. De alvleesklier krijgt steeds de opdracht om nog meer insuline aan te maken.

Uiteindelijk reageren de cellen wel op de insuline en nemen deze de glucose op, met als gevolg een grote daling van het bloedsuikerniveau. Dan geeft het lichaam een seintje dat er weer meer glucose nodig is (en wordt er weer gegeten).
De cyclus herhaalt zich en er ontstaan zo grote schommelingen in de bloedsuikerspiegel.

De ongevoeligheid en verminderde reactie van cellen op insuline wordt insulineresistentie genoemd. Dit kan veroorzaakt worden door langdurig hoge cortisol niveaus. Deze hoge niveaus van cortisol ontstaan wanneer het lichaam een langere tijd stress ervaart.

Welk effect heeft stress op de  hoeveelheid mannelijke hormonen in het lichaam?

Mannelijke hormonen bij vrouwen worden gemaakt in de eierstokken maar vooral in de bijnieren. Teveel mannelijk hormonen kunnen daarom een oorzaak zijn van niet goed werkende (polycysteuze) eierstokken en de bijnier kan hier een rol bij spelen.

Er wordt geschat dat overmatige aanmaak van mannelijk hormoon door de bijnier voorkomt bij een 20 tot 30% van de vrouwen met PCOS. (13)

In de eierstokken wordt testosteron aangemaakt en via de HPA-as ( Hypothalamus- Hypofyse en bijnier) worden DHEA en DHEA-S aangemaakt in de bijnier.

De bijnieren produceren 80% van alle DHEA in het lichaam, 100% van alle DHEA-S,  50% van alle androstenedione en 20% van al het testosteron. (14)

DHEA en DHEA-S zijn zwakke androgenen en kunnen door het lichaam worden omgezet in sterkere androgenen zoals testosteron en androsteendion. Wanneer er meer DHEA en DHEA-S wordt aangemaakt kan er ook verhoogd testosteron ontstaan waar de klachten waar vrouwen met PCOS last van hebben door ontstaan.

Het is bekend dat vrouwen die te maken hebben met chronische stress vaak een grotere hoeveelheid DHEA maken. Gedacht wordt dat de bijnier namelijk soms meer DHEA maakt om de hersenen te beschermen tegen een overmaat van cortisol.

PCOS kan daarom dus ook bestaan bij vrouwen met chronische stress die niet insulineresistent zijn en die geen overgewicht hebben. Deze vrouwen staan bijna altijd bloot aan een hoge mate van stress. (15)

Welke rol speelt stress (verhoogd cortisol) op het progesteron niveau?

Stress veroorzaakt een hoger cortisol en dit heeft om verschillende redenen effect op het progesteron niveau.

Ten eerste wordt cortisol aangemaakt van progesteron (zie afbeelding).

Cortisol verbruikt als het ware progesteron om het stresshormoon van te kunnen aanmaken

Daarnaast hebben vrouwen met PCOS al een lager progesteron doordat ovulaties onregelmatig zijn of geheel uitblijven. Er is dan te weinig progesteron om de cyclus te reguleren.

En tot slot worden andere hormonen minder effectief wanneer het cortisolniveau hoog is. Verhoogt cortisol maakt de cellen in je lichaam minder gevoelig voor oestrogeen en progesteron. Kortom stress zorgt ervoor dat hormonen minder efficiënt werken. (16)

Op welke manier heeft PCOS invloed op de hoeveelheid stress die wordt ervaren?

Door onderzoek is gebleken dat vrouwen met PCOS meer cortisol aanmaken dan vrouwen zonder PCOS. Ook is er onderzoek gedaan naar het cortisolniveau van vrouwen met PCOS zonder overgewicht. Hieruit bleek dat ook deze vrouwen een hoger cortisol niveau hebben dan vrouwen zonder PCOS. (10)

Daarnaast hebben personen met overgewicht al eerder last van een hoger cortisolniveau. (16) Omdat overgewicht veel voorkomt bij PCOS betekent dit dat deze vrouwen dubbel belast zijn met kans op een verhoogd cortisol.

Ten opzichte van vrouwen die geen PCOS hebben komen depressies 4 keer en angstklachten 6 keer zo vaak voor. (17)

Met klachten als haaruitval, overbeharing, acne, overgewicht en vruchtbaarheidsproblemen is het ook niet zo verrassend dat deze vrouwen vaker kampen met psychische problemen.

De problemen met vruchtbaarheid zijn vaak behoorlijk ingrijpend in het leven van een stel met een kinderwens. Vruchtbaarheidsbehandelingen die deze vrouwen ondergaan, zijn tevens emotioneel zwaar. De onzekerheid of de behandelingen aanslaan brengt ook weer stress met zich mee.

Enerzijds is er dus sprake van objectieve stress: de diagnose PCOS en klachten die hierbij horen. Ook de vruchtbaarheidsproblemen vallen hieronder. Anderzijds komt er vaak veel subjectieve stress voor door de stressverhogende gedachten die er zijn.

Conclusie

PCOS is een hormonale disbalans waarbij de oorzaak niet eenduidig is, maar onderzoeken tonen aan dat er wel een verband is tussen insulineresistentie en PCOS. En de vraag of stress een rol speelt bij de hormonale disbalans PCOS kan ook positief beantwoord worden.  

Wanneer cortisol, het hormoon dat het lichaam aanmaakt bij stress, hoog is, is er ook sprake van hoger insulineniveau. Hierdoor kunnen de receptoren minder gevoelig worden voor insuline en dit wordt insulineresistentie genoemd.

Hiervoor geldt het kip en het ei verhaal. Was insulineresistentie er eerst of leidt het hoge cortisol tot insulineresistentie? Het meest waarschijnlijke antwoord is dat het per vrouw verschilt. Sommige vrouwen zullen waarschijnlijk al insulineresistentie zijn, terwijl anderen insulineresistentie ontwikkelen door een verhoogd cortisolniveau. En juist hierdoor klachten krijgen waardoor de diagnose PCOS gesteld wordt.

Ook verhoogt hoog cortisol de aanmaak van androgene (mannelijke) hormonen. Bij 20 tot 30% van de vrouwen met PCOS wordt de verhoogde productie aangemaakt via de bijnieren en niet via de eierstokken.

Speelt stress een rol bij het ontstaan van PCOS en de klachten die hier bijhoren?

We kunnen niet concluderen dat PCOS ontstaat door stress maar dat er een verband is tussen stress en de klachten waar vrouwen met PCOS mee te maken hebben is wel aangetoond.

Het is hoe dan ook duidelijk dat niet alleen de hersenen betrokken zijn bij de productie van androgene hormonen die voor klachten kunnen zorgen maar ook de bijnieren verantwoordelijk zijn voor symptomen van PCOS. En dan is er sprake van een neerwaartse spiraal: hoe meer stress, hoe hoger de aanmaak van mannelijke hormonen en het hormoon cortisol, hoe meer huid- en haarproblemen er optreden en hoe meer vrouwen zich zorgen gaan maken over hun uiterlijk. Wat op zijn beurt weer voor extra stress zorgt.

Aanbevelingen

Vrouwen bij wie PCOS wordt vastgesteld zouden in mijn ogen meer informatie moeten krijgen over de mogelijke oorzaken van PCOS en welke effecten deze hebben op het lichaam. Er zou meer begrip moeten komen voor de (emotionele) stress die vrouwen ervaren op het moment dat ze die diagnose PCOS krijgen. Ook zouden meer vrouwen attent gemaakt moeten worden op het feit dat het verstandig kan zijn om begeleiding te zoeken op het emotionele vlak en zouden deze vrouwen hiervoor vaker moeten worden doorverwezen.

Dit is zeker van toepassing op vrouwen die last hebben van ernstige klachten veroorzaakt door hypo-androgenisme. Deze klachten hebben vaak veel invloed op het zelfbeeld, het zelfvertrouwen en de eigenwaarde van een vrouw. Ook voor vrouwen die gedurende een langere periode medisch begeleid worden in verband met hun kinderwens gaat dit op.

Wanneer deze vrouwen gecoacht en begeleid zouden worden, kan worden voorkomen dat het stressniveau verder toeneemt. Zo kan verergering van klachten veroorzaakt door (toegenomen) stress zoveel mogelijk voorkomen worden. Eventueel kan goede begeleiding op het gebied van stress en voeding (bij insulineresistentie) er toe leiden dat klachten verminderen en of verdwijnen.  

Literatuurlijst:

• Abdel-Rahman, M. (2017). Androgen Excess. Medscape
  Geraadpleegd op 6 april 2017, van http://emedicine.medscape.com/article/273153-overview (14)
• Bogearts, A., & Devlieger, R. (2015). Zwangerschap en obesitas. Handboek voor de zorgverlener. Antwerpen: Garant uitgevers. (6)
• Dunaif, A. (1997). Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Pennsylvania State University College of Medicine: Hershey 17033, USA
  Geraadpleegd op 6 april 2017, van https://academic.oup.com/edrv/article/18/6/774/2530788/Insulin-Resistance-and-the-Polycystic-Ovary (4)
• Harris, C., & Cheung, T. (2006). The Ultimate PCOS Handbook: Lose Weight, Boost Fertility, Clear Skin and Restore Self-Esteem. London: Hammersmith. (5)
• Hooff, M.H.A. van  (2005). Brochure Patiëntenvoorlichting PolyCysteus ovarium syndroom. Utrecht (1)
• Howland, L. (2014). Enlightening Guide to PCOS: What is Polycystic Ovarian Syndrome?. Cumbalum: Health Hunter books. (2)
• Koopman, H, Boomsma, L (2007). Het metabool syndroom: een uitdaging voor de praktijkondersteuner?. Tijdschrift voor praktijkondersteuning, nummer 5:150-153.
  Geraadpleegd op 19 april, van http://home/healthyh1/public_html.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id195-het-metabool-syndroom-een-uitdaging-voor-de-praktijkondersteuner.html (7)
• McCulloch, F. (2016). 8 steps to reverse your PCOS. Texas: Greenleaf book group press. (16)
• Moorman, R. (2011), De Hormoonfactor. Ronde tafel, Su de. (12)
• Nestler, J., Jakubowicz, D. (2013). Lean Women with Polycystic Ovary Syndrome Respond to Insulin Reduction with Decreases in Ovarian Activity and Serum Androgens. Geraadpleegd op 18 april 2017, van http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jcem.82.12.4431 (8)
• Prins, M., Land, J., Vierhout, M., Roosmalen, J. van (2007). Verloskundige en gynaecologie: Casuistiek uit de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn stafleu van Loghum. (3)
• Schoenfeld, L. (2016). Adrenal PCOS: Surprising Ways Stress Affects Your Hormones
  Geraadpleegd op 5 april 2017, van https://chriskresser.com/adrenal-pcos-surprising-ways-stress-affects-your-hormones/(15)
• Tsilchorozidoe, T. Honour, J. & Conway, G.(2003) Altered cortisol metabolism in Polycystic Ovaria Syndrome: Insuline Enhances 5alpha-reduction but not the elevated Adrenal Steriod production rates. The journal of Endocrinology and Metabolism
  Geraadpleegd op 19 april 2017, van https://home/healthyh1/public_html.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14671189 (10)
• Veltman-Verhulst, S.(2012). Proefschrift: Women’s Healthy Implications of Polycystis Ovary Syndrome. (17)
• Vrbikova, J. (2004) “Insulin Sensitivity in Women with Polycystic Ovary Syndrome” . The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
  Geraadpleegd op 20 april, van https://academic.oup.com/jcem/article-lookup/doi/10.1210/jc.2003-031378 (9)
• Wilson, J.L (2011). Bijnieruitputting. USA: Smart publications. (11)
• Yildiz, B., Woods, K., Bartolucci, A., Azziz, R. (2004). Stability of adrenocortical steroidogenesis over time in healthy women and women with polycystic ovary syndrome.
  Geraadpleegd op 20 april, van https://home/healthyh1/public_html.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15531511 (13)

Heb je het idee dat je momenteel veel stress ervaart? Weet je wat dingen zijn die jou veel stress opleveren? Kun je daar momenteel iets aan doen? En daarnaast probeer meer tijd vrij te maken voor dingen waar je juist heel erg blij van wordt.